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学中医必修课:《伤寒论》腹诊大全,让你诊断用方更精准

倪海厦视频在菜单 大医至简倪海厦 2023-07-01

腹诊属于中医切诊内容之一。伤寒条文里的“痞”、“满”、“结胸”、“支结”等,如果没有亲自触摸,光看也是一头雾水。

为了让大家更深刻的理解腹诊的意义,本文分为两大部分来介绍腹诊:

第一部分是叶橘泉先生的《腹诊方法及治疗举例》,从实战案例带大家学习腹诊。

第二部分是腹诊的治则治法,包含7大类123种腹诊情况及对应方药,可谓是《伤寒论》腹诊大全。

在此分享给大家,要认真读哦

▍全文共4285字,阅读时间大约需要11分钟

腹诊方法及治疗举例

作者/叶橘泉

—1—

什么是腹诊?

中医“腹诊”与“脉诊”一样,都属于四诊之一的“切诊”。脉诊就是“按脉”,腹诊就是“按腹”的诊法。

《内经》、《难经》等记述了一些腹诊外,后汉张仲景《伤寒论》六经辨证对于腹诊有具体的论述,四川宝顶石窟尚有雕刻的“仲景诊腹图”。

不知何故,唐宋以后的医书绝少有腹诊的记述,其为旧礼教束缚所致,概可想见。

—2—

腹诊的意义

腹诊的临床意义主要是鉴别体征的虚实,诊查瘀血、痰饮、水气等病症。

《伤寒论》载有“胸胁苦满”、“心下痞硬”、“痞坚”、“腹满”、“腹部动悸”、“小腹急结”、“少腹不仁”、“奔豚上冲”等“腹症”,这些腹部的证候是看得到、摸得着的,足以说明腹诊的客观性和可靠性。

但是要想取得完整的诊断,须结合脉诊、舌诊。腹诊虽然比较重要,却不能完全取代脉诊。

急性热性疾患,以脉证为主;慢性无热性疾患,腹诊较之脉诊更为重要。要取得完善的诊断,四诊缺一不可。

—3—

腹诊的方法

腹诊的方法:先让患者仰卧于诊察台上,放松四肢(下肢伸直,必要时屈膝),宽解衣服。

医师立于侧面,以右手四指或拇指,掌心向下,贴近患者腹壁,轻轻按抚,自胸而腹,自左至右,先按表面,以候腹壁之松紧;

次略重,以候胸胁之有无苦满,腹肌之有无拘挛、紧张、或擦过性疼痛;

最后重压,以候肋骨弓下及腹底(深部)有无抵抗、压痛、硬结肿块等。

医师的手在诊前要先温之,避免冷手突然触及腹部,惹起腹肌挛缩,甚至腹肌反应性抵抗而变硬。

—4—

三则应用腹诊经验医案

兹就笔者临诊时应用腹诊的经验,撮录数则,以见腹诊对于我们临床有确切的帮助。

(一)脏躁

王姓女,二十一岁。形体肥胖,性情抑郁,屡次发病。

某日突然一日全身痉挛,四肢抽搐,不省人事,数分钟后渐苏醒,不吐白沫,精神病专科诊断不是癫痫。

笔者诊之,脉沉细,面容苍白,微呈贫血状。据述发病前必失眠、悲伤欲哭,独处房中,怕见外人。

腹诊可觉“胸胁苦满”著明,腹部左侧动悸亢进,腹直肌拘挛紧张

此属“脏躁”,与柴胡加龙骨牡蛎汤。

药后虽见效,发病次数减少,但仍然要发作。

复诊时,腹部挛急动悸甚,而神情异常急迫紧张,乃加入“甘以缓急”之法,即以前方中加用甘麦大枣汤,服药七剂,效果明显。

前后服药二十余剂,基本治愈。

(二)寒实结胸

周姓小男孩,三岁。患急性肺炎,高热悸搐,经某医院抢救,注射抗生素,并用冰帽,热退后出院。

但喑哑不言,不啼不哭,不咳不喘,不食不眠,给与饮料,略能咽下,如此已数日。

诊时,面色苍白,脉沉细而滑,舌苔薄白,鼻根露青脉(静脉血管),神志清醒,眼珠转动,偶有太息呻吟,欲吐不吐之状。

按之心下痞硬,上腹肌紧张,稍加压,即呈蹙眉欲哭样,腹直肌挛急如筋,手指、足趾尖凉冷,此属“寒实结胸”!

《伤寒论》太阳病篇云

病在阳,应以汗解之,反以冷水灌之,若灌之,其热被劫不得去······寒实结胸,无热证者,与三物小白散。

因与桔梗白散六分,先以一分末汤调、少少灌之,不知,稍增量,以得吐或下为度。

药后,先吐黏痰,继即泻下,旋即高声哭叫,而疲惫欲眠,次日该儿恢复正常生活

(三)热实结胸

徐姓女,四十一岁。有慢性胃炎史。时值夏季,不慎口腹,复感外邪,热多寒少,类似疟疾,旋即但热不寒,烦闷呕吐。

诊时,自言胸闷欲死,烦乱叫喊,大便已五六日未下,因其怀孕三月,医师投鼠忌器,不敢用药。

诊脉沉弦而实,舌苔白厚而腻,罩黄苔湿润,口渴不欲饮,发热不高,自谓腹痛,按之,痛在胃脘,胸胁间胀满,膈内剧痛,短气躁烦,上腹部硬满而痛,此属“热实结胸”

经文有“有故无殒”之训,径与大陷胸汤合当归芍药散。

 处 方 

制甘遂末1克(分冲)

生大黄10克(后下)

风化硝12克(分冲)

当归、白芍、泽泻各6克

白术、茯苓各8克

川芎5克

服后呕吐痰涎,大便畅下,痛苦顿释。继以小陷胸汤加味调治,逐渐而愈。

基于腹诊的治则治法

作者/江部洋一郎、横田静夫

—1—

有以下22种情况及对应方药:

1、胸满——桔梗汤、桔梗白散、桂枝去芍药汤、厚朴大黄汤、吴茱萸汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、大承气汤、猪肤汤、麻黄汤、苓甘五味姜辛汤(千金)、黄芪建中汤、小建中汤、半夏厚朴场

2、胸满胀——葶苈大枣泻肺汤

3、胸中痞硬——瓜蒂散

4、胸中窒——栀子豉汤

5、结胸——大陷胸汤、大陷胸丸

6、小结胸——小陷胸汤

7、寒实结胸——三物小陷胸汤、白散(桔梗白散)

8、胸痹胸背痛——瓜蒌薤白白酒汤

9、心痛彻背——瓜蒌薤白半夏汤

10、心中痞、留气结在胸、胸满、胁下逆抢心——枳实薤白桂枝汤、人参汤

11、胸中气塞——茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤

12、缓急——薏苡附子散

13、心中痞、诸逆心悬痛——桂枝生姜枳实汤

14、心痛彻痛、背痛彻心——赤石脂丸

15、胸中痛——桂枝加黄芪汤、十枣汤

16、心胸中大寒痛——大建中汤

17、心胸中有停痰宿水——《外台》茯苓饮

18、心胸不安——茵陈蒿汤

19、胸中有热——黄连汤

20、胸上有寒——理中丸

21、胸中甲错——《千金》苇茎汤

22、常欲蹈其胸上——旋覆花汤

—2—

胸•胁

有以下16种情况及对应方药:

1、胸胁苦满一小柴胡汤、柴胡加芒硝汤

2、胸胁满——小柴胡汤

3、胸满胁痛——小柴胡汤

4、胸胁满微结——柴胡桂枝干姜汤

5、胸胁支满——苓桂术甘汤

6、胸胁逆满——附子粳米汤

7、水结在胸胁——大陷胸汤

8、胁下硬满、胁下痛、胁下及心痛按之气不通或胁下痞硬——小柴胡汤

9、胁下满痛——柴胡汤

10、胁下偏痛——大黄附子汤

11、胁痛——当归生姜羊肉汤

12、胁下逆抢心——枳实薤白桂枝汤、人参汤

13、引胁下痛——十枣汤

14、(千金)胁下痛引缺盆——小青龙加石膏汤

15、心下硬、心下因硬、心下满而硬痛、心下痛按之石硬、心下至少腹硬满而痛——大陷胸汤

16、病症在心下按之则痛——小陷胸汤

—3—

心下

有以下11种情况及对应方药:

1、心下痞硬——生姜泻心汤

2、心下痞硬而满——甘草泻心汤

3、心下痞硬引胁下痛——十枣汤

4、心下痞硬——旋覆花代赭石汤

5、心下痞硬——桂枝人参汤

6、心下硬——大、小承气汤

7、按下心下坚——大承气汤

8、心中痞硬、心下急微烦、按心下满痛——大柴胡汤

9、心下续坚满——甘遂半夏汤

10、心下痞坚——木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤

11、心下坚大如盘边如旋杯——枳术汤、桂枝去芍药加麻辛

○ 附汤

枳术汤、桂枝去芍药加麻辛附汤的条文中皆有“心下坚大如盘边如旋杯”。

枳术汤是由水气所致故出现“心下坚 大……”,而桂枝去芍药加麻辛附汤是气痞,尽管“大如盘,边如旋杯”,我认为不会很硬。

—4—

心下按濡

有以下25种情况及对应方药:

1、心下痞按之濡——大黄黄连泻心汤、附子泻心汤

2、心下痞——大黄黄连泻心汤

3、按之心下濡——栀子豉汤

4、心中懊憹——栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤

5、心中结痛——栀子豉汤

(未到心下硬的程度但感觉有一定的抵抗)

6、心中懊憹或热痛——栀子大黄汤

7、心中满微痛——桂枝去桂加苓术汤

8、心下逆满,心下有痰饮——苓桂术甘汤

9、心下痞——五苓散

10、心下支结——柴胡桂枝汤

11、心下痞,膈间有水——小半夏加茯苓汤

12、水停心下——小半夏加茯苓汤

13、心下有水(气)——小青龙汤、小青龙加石膏汤

14、心下有支饮——泽泻汤

15、心中痞——枳实薤白桂枝汤、人参汤

16、心中痞诸逆心悬痛——桂枝生姜枳实汤

17、心下闷——阳旦汤

18、心中恶寒——侯氏黑散

19、心中温温液液者——炙甘草汤

20、心痛——乌头赤石脂丸、九痛丸、甘草粉蜜汤、走马汤

21、心胸中大寒痛——大建中汤

22、心胸中有停痰宿水——《外台》茯苓饮

23、心胸不安——茵陈蒿汤

24、心腹卒中痛——柴胡桂枝汤

25、心腹胀满——三物备急丸

—5—

腹满

有以下20种情况及对应方药:

1、腹满,腹大满,腹满痛、腹不减,腹胀——大承气汤

2、腹大满——小承气汤

3、腹胀满,腹微满——调胃承气汤

4、腹满——厚朴七物汤

5、痛而闭——厚朴三物汤

6、腹满——大黄硝石汤

7、腹满,腹胀如水状——硝石矾石散

8、腹满——白虎汤

9、腹都满——小柴胡汤

10、腹满——栀子厚朴汤

11、腹微满——茵陈蒿汤

12、腹满——己椒苈黄丸

13、心痛腹胀——走马汤

14、癥病……胎动在脐上者——桂枝茯苓丸

15、腹满——温经汤

16、腹胀满——厚朴生姜甘草半夏人参汤

17、腹满时痛——桂枝加芍药汤

18、(腹满)大实痛——桂枝加大黄汤

19、腹满——大黄蛰虫丸

20、腹胀满——四逆汤

—6—

腹痛

有以下20种情况及对应方药:

1、腹满痛——大承气汤

2、痛而闭——厚朴三物汤

3、腹痛——枳实芍药散、下瘀血汤

4、腹中急痛——小建中汤、小柴胡汤

5、腹满时痛——桂枝加芍药汤

6、大实痛——桂枝加大黄汤

7、腹痛——奔豚汤

8、腹痛——柴胡汤

9、腹皮急,按之濡如肿状——薏苡附子败毒散

10、腹中血气刺痛——红蓝花酒

11、心腹卒痛——柴胡桂枝汤

12、或腹中痛一四逆散

13、(腹痛)绕脐痛——大乌头煎

14、腹中绞痛——《外台》乌头汤

15、腹中痛——抵当乌头桂枝汤

16、腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可触近——大建中汤

17、腹中寒气雷鸣切痛——附子粳米汤

18、腹痛——附子汤

19、腹中痛,腹中诸疾痛——当归芍药散

20、腹中痛——胶艾汤

—7—

少腹

有以下9种情况及对应方药:

1、少腹急结——桃核承气汤

2、少腹当硬满、少腹硬、少腹满、亦男子膀胱满急痛瘀血者——抵当汤

3、少腹满——抵当丸

4、少腹坚满——大承气汤

5、少腹肿痞按之即痛——大黄牡丹汤

6、少腹满如敦状——大黄甘遂汤

7、腹痛……干血着脐下——下瘀血汤

8、少腹满痛——土瓜根汤

9、里急——黄芪建中汤

— END —


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